PAP

PAP – Abstrich

Durch diesen sogenannten PAP-Abstrich * kann der Arzt rechtzeitig Zellveränderungen identifizieren, um bereits Vorstufen eines Gebärmutterhalskrebses zu erfassen, inklusive Nachweise von HPV Viren.

Diese Abstrichuntersuchung wird bei uns standardmäßig einmal jährlich in manchen Fällen, je nach Befund aber auch viermonatlich bis halbjährlich durchgeführt. Eine HPV- Genotypisierung ist zusätzlich möglich bzw. bei einer bestimmten Patientengruppe sogar empfohlen. Sie dient dazu, die Viren genetisch zu bestimmen und feststellen zu können, ob es sich um sehr gefährliche Viren (“high risk”) oder um weniger gefährliche Viren (“low risk”) Viren handelt.
Die durch den Krebsabstrich oder PAP gewonnen Zellen weisen oftmalig Zellveränderungen auf die einer raschen weiteren Abklärung bedürfen.

*PAP dies ist die Kurzform des Namens “PAPanicolau”, Herr PAPanicolaou hat die Färbemethode erfunden, mit deren Hilfe man gesunde von kranken Zellen unterscheiden kann, daraus wurde das System PAP I bis PAP V entwickelt, siehe unten.

Der PAP – Abstrich dient der Krebsvorsorge

Gebärmutterhalskrebs entsteht durch eine Infektion, die durch Viren verursacht wird, den sogenannten Humanen Papilloma Viren (HPV). Diese Infektion wird ausschliesslich sexuell übertragen, die Inkubationszeit beträgt zwischen drei Monaten bis 3 Jahren.
Viele Frauen erkranken an der Infektion, ohne dies zu wissen und ohne einen Krebs zu entwickeln. Da keine Frau weder zuverlässig weiss, ob sie eine solche Infektion hat oder nicht oder ob sie zu den glücklichen Frauen gehört, die zwar erkrankt sind, aber keinen Krebs entwickeln, wird die Vorsorge empfohlen. Nebenbei kann bietet diese Vorsorge noch Hilfe bei anderen Infektionen.

Gebärmutterhalskrebs ist eine der wenigen vermeidbaren Krebserkrankungen der Frau und der Krebsabstrich ist die wichtigste Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs.

Zunächst wird ein zytologischer (Zell-)Abstrich durchgeführt, d.h., es werden von der Gebärmutterhalsoberfläche und aus dem Gebärmutterhalskanal Zellen mittels einer kleinen Bürste (CK-Kanal) sowie einem kleinen Schaber (Oberfläche) entnommen, Bürste und Schaber werden komplett in einem Behälter für Flüssigzytologie übertragen und zur weiteren Untersuchung ins zytologische Labor geschickt. Durch die Verwendung der Flüssigzytologie werden 100% aller Zellen nutzbar gemacht, die Trefferquote ist exzellent und deutlich dem Objektträgerverfahren überlegen.

Zu Ihrer Sicherheit führen wir immer die Abstrichentnahme unter Lupensicht (Kolposkopie) durch.
Dazu zählen:

• die genaue Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einem sogenannten Kolposkop
• eventuell eine HPV Typisierung
• eventuell Probenentnahmen mittels sogenannter Knipsbiopsie
• in ausgewählten Fällen kann auch versucht werden eine Selbstheilung des erkrankten Gewebes mit lokalen Immunmodulatoren und hochdosierter Folsäure zu induzieren
• es empfiehlt sich eine Impfung, bitte fragen Sie uns.

Durch den PAP-Abstrich lassen sich Zellveränderungen feststellen, die entzündlicher Natur sind, z.B. begonnen mit einfachen Infektionen wie Pilzerkrankungen bis hin zu schwerwiegenden Virenerkrankungen und Veränderungen, die auf eine beginnende oder bereits eingetretene Krebserkrankung hinweisen.

Da wir prinzipiell die – genauere – Flüssigkeitszytologie verwenden, können mit dem gleichen Abstrich auch HPV-Infektionen nachgewiesen werden.

Das Untersuchungsergebnis wird in der Klassifikation nach PAPanicolaou eingeteilt, Fachleute unterscheiden dabei 5 Untergruppen:

PAP 0
Das Ergebnis PAP 0 (PAP “Null”) bedeutet, dass der Abstrich im Labor nicht beurteilbar war, in der Regel aus technischen Gründen.

PAP I
normales Zellbild gesunde Zellen, das z. B. alle junge Frauen haben, die noch nie sexuell aktiv waren.
Zur nächsten Krebsfrüherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs muss man erst in einem Jahr wieder einen Termin vereinbaren.

PAP II
Dies ist das am meisten vorkommende Zellbild aller erwachsenen und/oder sexuell aktiven Frauen. Es finden sich entzündliche, regenerative, metaplastische oder degenerative Veränderungen, sowie normale Endometriumzellen. PAP II gilt noch als “Normalbefund”. Oft sind Keime die Ursache für diese leichten Zellveränderungen. Trotzdem ist bei vielen Frauen keine Behandlung notwendig.

PAP I und II sind normale Befunde und werden in jährlichen Abständen kontrolliert.

PAP II W
Der PAP IIW (W=Wiederholung), zeigt überwiegend eine Zellbild nach PAP II auf, ist zytologisch unauffällig, aber es finden sich vereinzelt Zellen, die leicht verändert sind, oder es finden sich aus der Vorgeschichte Hinweise auf ernstere Infekte. Dieser Abstrich sollte nach etwa 6 Monaten wiederholt werden, evtl. nach einer vaginalen hormonellen Behandlung zur Aufhellung.

PAP II p, g, e
Bei PAP II-p oder PAP II-g empfehlen Fachleute einen HPV-Test nach sechs Monaten. Alternativ gibt es die Möglichkeit, bestimmte Eiweiße nachzuweisen, die in HPV-befallenen Zellen verstärkt gebildet werden. Zeigt ein solcher Test keine Auffälligkeiten, dann muss man erst nach einem Jahr wieder zur Untersuchung gehen. Ist er auffällig, dann müssen die Ärzte mit einer Scheidenspiegelung – einer sogenannten Kolposkopie – weiter abklären, wie stark die Veränderungen sind.
Bei PAP II-e, also bei einem Nachweis auffälliger Zellen aus dem Inneren der Gebärmutter, wird der Arzt individuell entscheiden, welche weiteren Untersuchungen sinnvoll sind.

PAP III
Schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen mit nicht sicher beurteilbarer Dignität (Gutartigkeit, z. B. Dysplasien) – erfordert eine Entzündungsbehandlung oder Aufhellungsbehandlung mit lokalen Östrogenen sowie eine Kontrolle nach zirka zwei Wochen bis 3 Monaten.

Die Zellen sind deutlich auffällig und stärker verändert als bei einem PAP II. Es kann aber auch sein, dass nur das Probenmaterial ungewöhnlich schlecht erhalten ist.
Daher können die Untersucher im Labor nicht beurteilen, ob eine einfache Zellveränderung oder Dysplasie, eine Krebsvorstufe oder bereits Krebs im Frühstadium vorliegt. Selbst ein bösartiger Tumor, der bereits in umliegende Gewebe eingewachsen ist, ist nicht sicher auszuschließen.

Bei wiederholtem PAP III sind eine HPV Virustypisierung sowie die histologische Abklärung mittels einer kleinen Probeentnahme vom Gebärmutterhals durchzuführen. Der histologische Befund entscheidet dann das weitere Vorgehen. Siehe weiter unten CIN I – CIN III.

Auch der Befund PAP III wird weiter in PAP III-p, III-g, III-e oder III-x unterteilt, je nachdem, von welchen Zellen die Auffälligkeit ausgeht.
Hat man PAP III-g, III-e oder III-x, dann können je nach Befund weitere Untersuchungen hinzu kommen, zum Beispiel eine Ultraschalluntersuchung der Scheide, eine Gebärmutterspiegelung oder eine Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut

PAP IIID1/LSIL*
Zellen einer leichten bis mäßigen Dysplasie (Krebsvorstufe CIN1-2); hier wird eine Abstrichwiederholung nach 3 bis 6 Monaten sowie eine Kolposkopie und eventuell Probeentnahme am Gebärmutterhals empfohlen. Weiters kommt hier der HPV-Testung und Geno-Typisierung eine besondere Bedeutung zu.

Zeigt ein solcher genetischer Test keine HPV-Infektion an, dann muss man erst ein Jahr danach wieder zur Untersuchung gehen. Ist er auffällig, dann sollte man innerhalb von drei Monaten eine Kolposkopie durchführen lassen. Bei dieser Scheiden-spiegelung wird eine etwas größere Gewebeprobe entnommen, als es beim Abstrich möglich ist. Ein Pathologe untersucht das betroffene Gewebe unter dem Mikroskop. Zur Biopsie überweisen viele Frauenärzte in eine spezialisierte Frauenklinik.

PAP IIID2/HSIL
Die Zellveränderungen sind bereits etwas schwerer ausgeprägt. Zur Abklärung sollte zeitnah eine Kolposkopie (Scheidenspiegelung) durchgeführt werden.

*D steht für Dysplasie. Eine Dysplasie ist kein Krebs. Das Risiko besteht aber, dass sich daraus ein Karzinom entwickeln könnte.

PAP IV
Zellen einer mäßigen bis schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ (CIN 2-3).

Hier erfolgen auch bei PAP IV zunächst eine Probeentnahme und eine histologische Abklärung, die über die weitere Vorgangsweise entscheidet.

Während bei einer hochgradigen Krebsvorstufe (CIN III) sofort eine Konisation durchgeführt werden sollte, kann bei einer CIN II unter dreimonatlichen Kontrollen bis zu einem Jahr eine mögliche Selbstheilung abgewartet werden.

PAP V
Zellen eines vermutlich invasiven Zervixkarzinoms (Gebärmutterhalskrebs): Hier erfolgt nach einer Probeentnahme und weiterer Abklärung je nach Ausprägungsgrad eine sofortige Therapie.

Lassen sich durch den PAP-Test HPV Viren nachweisen, dann macht es Sinn, eine Genotypisierung der Viren durchzuführen, denn es gibt Viren mit geringer (“low risk”) und hoher (“high risk”) Gefahr, dass Krebs entstehen kann. Diese Genotypisierung wird von unserem Labor labor team w ag, Postfach, 9001 St. Gallen, https://www.team-w.ch durchgeführt.

Was tun, wenn der Abstrich auffällig ist?

Viele Frauen, die regelmäßig zur Krebsfrüherkennung gehen kennen das Gefühl: Man wünscht sich, dass alles in Ordnung ist. Bis der Befund des “PAP-Tests” vorliegt, ist man trotzdem ein bisschen beunruhigt. Umso mehr gilt dies, wenn man wegen Beschwerden beim Arzt war.
Was tun, wenn der Befund kommt und tatsächlich nicht alles in Ordnung ist? Fachleute gehen davon aus, dass dies statistisch bei Zehn von hundert Untersuchungen der Fall ist.

• Wichtig: Ein auffälliges Ergebnis des PAP-Tests ist keine Krebsdiagnose!
• Für viele Veränderungen am Gebärmutterhals sind Entzündungen verantwortlich.
• Andere Befunde sind zunächst nur ein Hinweis darauf, dass das Risiko für Gebärmutterhalskrebs erhöht ist, weil Krebsvorstufen vorliegen können. Was dahinter steckt, muss mit anderen Untersuchungen weiter abgeklärt werden.

Veränderungen und Krebsvorstufen am Gebärmutterhals sind praktisch immer durch eine Infektion mit HPV Viren bedingt. Da vor allem die Selbstheilung (so genannte Clearence) bei jungen Frauen jedoch sehr hoch ist, kann man bei einer leichten bis mäßiger Dysplasie heutzutage bis zu 3 Jahren eine mögliche Heilung abwarten, jedoch ist eine  3 – 6 monatige Kontrolle des Abstriches erforderlich.

Falls es zu keiner Ausheilung der Veränderung kommt oder eine hochgradige Krebsvorstufe vorliegt, wird zunächst eine Biopsie (punktuelle Gewebeentnahme durchgeführt und wenn notwendig anschliessend eine Konisation, denn beweisend, ob eine – mögliche – Krebserkrankung vorliegt oder nicht, ist immer die Histologie. Meist reicht die Konisation bei frühen Stadien aus, damit die Patientin wieder gesund wird.

Der durch die Zytologie bzw. Biopsie erhobene feingewebliche Befund bestimmt das weitere Vorgehen, dabei werden verschiedene Schweregrade (analog zu den PAP- Schweregraden) bestimmt:

CIN* I/LSIL
Steht für frühe, geringgradige und kontrollbedürftige Zellveränderung (leichte Dysplasie*).

Bei einer CIN I ist die Spontanheilungsrate relativ hoch, allerdings spielt das Alter dabei eine wesentliche Rolle. Bei Frauen unter 30 Jahren liegt sie bei ca. 90 %, bei Frauen über 30 Jahren bei ca. 55 %. Daher kann man bei einer CIN I bis zu 2 Jahre, bei strenger Einhaltung regelmäßiger Kontrolltermine (alle 4-6 Monate), zuwarten, ob eine Spontanheilung erfolgt.

*Die Abkürzung CIN steht für “zervikale intraepitheliale Neoplasie”. Die CIN Angaben darf man nicht mit den PAP-Befunden verwechseln.

*Dysplasie: Zell- beziehungsweise Gewebeveränderung, die sich noch
zurückbilden kann. Ausgeprägte Dysplasien gelten als Krebsvorstufen.

CIN II/HSIL
Mittelschwere Form der Zellveränderungen, die sich noch bei etwas mehr als einem Drittel der betroffenen Frauen zurückbildet. (mittelschwere Dysplasie).

Bei einer CIN II besteht eine Rückbildungsrate von ca.  40 %. Auch hier ist die Heilungsrate altersabhängig. Bei einer CIN II kann bei Einhaltung regelmäßiger Kontrolltermine bis zu einem Jahr abgewartet werden, sofern dies auch der bevorzugte Wunsch der Patientin ist. In ausgewählten Fällen kann auch versucht werden eine Selbstheilung des erkrankten Gewebes mit lokalen Immunmodulatoren und hochdosierter Folsäure zu behandeln.

CIN III/HSIL
Weit fortgeschrittene Zellveränderungen, Krebsvorstufe im Übergang zum Karzinom: Diese frühen Tumoren sind noch auf die oberen Gewebeschichten begrenzt. Sie umfassen auch das In-situ Karzinom oder Carcinoma in situ, abgekürzt CIS. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich daraus ohne Behandlung invasiver Gebärmutterhals-krebs entwickelt, ist hoch, auch wenn eine spontane Rückbildung nicht ganz ausgeschlossen ist.
Gehen die Gewebeveränderungen über die Schleimhaut hinaus und sind sie in das darunter liegende Muskelgewebe vorgedrungen?
Dieser Befund gilt als invasives Zervixkarzinom und damit als Gebärmutterhalskrebs im engeren Sinn. (schwere Dysplasie)

Wird in einer Gewebsprobe eine hochgradige Krebsvorstufe, eine so genannte CIN III, diagnostiziert, ist in der Regel eine Konisation notwendig. Die Spontanheilungsrate ist zu gering, das Risiko einer Progression zum beginnenden Gebärmutterhalskrebs beträgt über 50%.

In der Regel dauert es aber ca. 5 Jahre bis eine CIN III in Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) übergeht. In ausgewählten Fällen kann auch versucht werden eine Selbstheilung des erkrankten Gewebes mit lokalen Immunmodulatoren und hochdosierter Folsäure zu behandeln.

Nach Ausheilung oder Entfernung der  Krebsvorstufe wird allen Frauen unter 45 Jahren die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs dringend empfohlen, weil Sie das Risiko für ein Neuauftreten von HPV Virus induzierten Krebsvorstufen am Gebärmutterhals, Vagina und Vulva um 75 % reduziert.

Allerdings zeigt sich aus Erfahrung, dass eine Impfung während der laufenden Infektion durchaus Sinn machen kann, da die Impfung die Immunabwehr stimuliert und die Spontanheilung verbessert bzw. beschleunigt werden kann.

HPV Impfung
Die Einführung der HPV-Impfung hat revolutionäre Fortschritte bei der Vermeidung von Gebärmutterhalskrebs mit sich gebracht.

Empfohlen wird die Impfung bereits im Grundschulalter nicht nur für Mädchen, sondern auch für Jungen, da die Männer die überwiegenden die Überträger der HPV-Viren sind. Bei einer hohen Durchimpfungsrate kann zukünftig eine Ausrottung der HPV-Viren und somit Verhindern einer häufigen Krebsart bei Frauen erreicht werden.

Neueste Studien haben belegt, dass eine Impfung in jedem Alter Sinn macht, egal ob schon Pathologien bestehen oder nicht. Selbst während und nach bereits erfolgter Behandlung eines CIN 2 oder 3 (HSIL) sowie eines Zervixkarzinoms, wird eine Impfung empfohlen.
Seit Kurzem gibt es hier auch einen neuen Impfstoff, der noch mehr Virenstämme abdeckt. Infos erhalten Sie von uns.

Hinweis: Textteile werden aus der Broschüre “Vorstufen von Gebärmutterhalskrebs: Untersuchung und Behandlung” vom 08.05.2018 des Krebsinformationsdienstes des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg zitiert bzw. übernommen.

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